未成年者の手術について

親権者（保護者）同意書の記入例

手術や治療をお受けになられる方が未成年の場合は親権者や保護者の方の同意が必要となります。
下記の記入例を参考に同意書をご持参下さい。

同意書のダウンロード

同意書の雛形をご用意しております。ご利用の方は下記「同意書（ＰＤＦ）のダウンロード」画像から、ファイルを表示いただき、プリントアウトしてご使用下さい。

※ＰＤＦファイルの表示にはAdobe Acrobat Readerが必要な場合があります。必要な方は下記「Get ADOBE READER」の画像からアドビ社のダウンロードページにお進み頂き、ダウンロードして下さい。

ご相談・ご予約について

ご相談・来院のご予約は、お電話以外にも、それぞれの専用メールフォームをご用意しております。

専用メールフォームは２４時間受付で、２４時間以内に返信メールをお送りさせて頂いております。
お気軽にご連絡・ご利用下さい。全て無料で対応しております。
また、ご入力いただく情報は暗号通信ＳＳＬに対応しておりますので第三者に読み取られることもございませんので安心してご利用いただけます。